Skip to content

Profilaktyczne transfuzje płytek krwi w ostrej białaczce szpikowej

2 miesiące ago

1065 words

Wydanie czasopisma z 25 grudnia przedstawia dwa ważne prospektywne, kontrolowane badania nad stosowaniem transfuzji płytek krwi. [2] Oba badania, o których mowa w artykule redakcyjnym tego samego numeru 3, mogą zmienić politykę transfuzji. Płeć płytek krwi zubożonych w leukocyt lub promieniowane B promieniowaniem ultrafioletowym może zastąpić produkty z pojedynczą dawką aferezy z powodu niższych kosztów produkcji, a standardowy czynnik wywołujący transfuzję można obniżyć do 10 x 109 płytek na litr. Choć starannie zaprojektowane, oba badania na naszym zdaniem pominęły kilka ważnych punktów.
Alloimmunizacja, punkt końcowy w próbie zmniejszenia liczby szczepów alloimmunizacyjnych do płytek krwi 1, jest tylko jednym aspektem porównania pojedynczych dawców i połączonych produktów płytek krwi. Każda transfuzja niesie ryzyko chorób przenoszonych drogą transfuzji. Każdy sześciowartościowy produkt płytek krwi zwiększa sześciokrotnie ryzyko przeniesienia wirusa zapalenia wątroby typu C lub jakiejkolwiek innej choroby w porównaniu z produktem pojedynczego dawcy. Proces nie został opracowany w celu rozwiązania tego problemu, ale omawiane problemy powinny być przynajmniej omówione.
Podobnie, w badaniu przeprowadzonym przez Rebullę i wsp.2 na temat ryzyka związanego z obniżonym wyzwalaczem transfuzji płytek krwi, jedynymi punktami końcowymi były krwawienie i potrzeba transfuzji krwinek czerwonych. Wyniki nie różniły się istotnie w obu grupach leczenia. Każde krwawienie do błony śluzowej lub skóry zmienia barierę ochronną i potencjalnie zwiększa ryzyko infekcji. Każde krwawienie do narządu może prowadzić do uszkodzenia narządu. Liczba epizodów zakażenia wzrosła, a dwa razy więcej pacjentów (18 vs. 9) zmarło w grupie z niższym progiem płytek krwi. Chociaż przyczyny śmierci nie były bezpośrednio związane z krwawieniem, różnice te należy przynajmniej skomentować. Na podstawie tych myśli uważamy za przedwczesne postulowanie ogólnego bezpieczeństwa obniżonego spustu płytek krwi do transfuzji.
Alois Gratwohl, MD
André Tichelli, MD
Kantonsspital, CH-4031 Bazylea, Szwajcaria
3 Referencje1. Próba zmniejszenia liczby szczepień przeciwko alloimmunizacji do płytek krwi. Redukcja leukocytów i promieniowanie ultrafioletowe B płytek krwi, aby zapobiec alloimmunizacji i oporności na transfuzje płytek krwi. N Engl J Med 1997; 337: 1861-1869
Full Text Web of Science MedlineGoogle Scholar
2. Rebulla P, Finazzi G, Marangoni F i in. Próg dla profilaktycznych transfuzji płytek krwi u dorosłych z ostrą białaczką szpikową. N Engl J Med 1997; 337: 1870-1875
Full Text Web of Science MedlineGoogle Scholar
3. Kruskall MS. Niebezpieczeństwa transfuzji płytek krwi. N Engl J Med 1997; 337: 1914-1915
Full Text Web of Science MedlineGoogle Scholar
Próba redukcji grupy krwi z alloimmunizacją do płytek krwi wykorzystała metodę Kaplana-Meiera do oszacowania częstości zdarzeń. Ta metoda wymaga, aby cenzorowanie miało charakter nieinwazyjny1, co oznacza, że cenzorowanie musi być niezwiązane z prawdopodobieństwem wystąpienia zdarzenia. To może nie być prawdą w tym badaniu, ponieważ śmierć była przyczyną cenzury. Jeśli pacjenci, którzy zmarli byli tymi, u których prawdopodobieństwo rozwinięcia się oporności płytek krwi byłby większy, gdyby przetrwali, cenzura byłaby pouczająca, a szacunki Kaplana-Meiera mogły być stronnicze Obawy te są spotęgowane faktem, że pacjenci otrzymujący leczone płytki krwi mieli wyższy odsetek zgonów z powodu opornej białaczki i infekcji niż pacjenci z grupy kontrolnej. Dlatego częściej umierają, niż kontrolują pacjentów, a zatem prawdopodobieństwo ich pogłębienia jest większe, niż przed reaktywacją.
Badacze wybierali arbitralny poziom odcięcia wynoszący 5000 płytek krwi na milimetr sześcienny w celu zwiększenia skorygowanych liczb w celu określenia oporności płytek. To niepotrzebnie zmniejsza ilość informacji dostarczanych przez badanie. Zamiast tego średni wzrost skorygowanej liczby mógł zostać wykreślony w funkcji czasu lub liczby transfuzji dla każdej grupy. To pozwoliłoby całkowicie uniknąć problemu szacunków Kaplana-Meiera i dałoby pełniejszy obraz skuteczności manipulacji płytkami krwi przed transfuzją.
W tej próbie mierzono oporność płytek krwi głównie u kobiet w ciąży. Autor zauważa, że oporność na płytki krwi u mężczyzn i kobiet, które nigdy nie były w ciąży, była rzadka i nie różniła się pomiędzy czterema badanymi grupami. Tak więc manipulacja płytkami wydaje się niepotrzebna dla mężczyzn i kobiet bez historii ciąży.
Carl D. Atkins, MD
242 Merrick Rd., Rockville Centre, NY 11570
Odniesienie1. Lagakos SW. Analiza statystyczna danych o przeżyciu. W: Bailar JC III, Mosteller F, wyd. Medyczne zastosowania statystyk. 2nd ed. Boston: NEJM Books, 1992: 281-91.
Google Scholar
Odpowiedź
Autorzy odpowiadają:
Dla redaktora: punkt podniesiony przez Gratwohla i Tichelli ego, że jakiekolwiek krwawienie do błony śluzowej lub skóry może zmienić barierę ochronną i zwiększyć ryzyko infekcji, nie zostało uwzględnione w naszej pierwotnej analizie. Zbadaliśmy związek pomiędzy krwotokiem a zakażeniem u 12 z 135 pacjentów (8,8 procent) i 7 z 120 pacjentów (5,8 procent) w naszym badaniu, którzy zmarli z powodu infekcji i zostali losowo przydzieleni do progów 10 000 i 20 000 płytek krwi na milimetr sześcienny, odpowiednio. 3-procentowa różnica w częstości zgonów spowodowanych przez zakażenie nie była statystycznie istotna (przedział ufności 95%, -3,3 do +9,4%). Zbadaliśmy również częstość występowania krwawienia i rodzaj krwawienia u pacjentów, i stwierdziliśmy, że w ciągu 377 dni hospitalizacji u 12 pacjentów z dolnym progiem i 153 dni u 7 pacjentów z wyższym progiem, krwotok zgłaszano jako kod (krwawienie wybroczynowe lub śluzowe lub siatkówkowe, które nie wymagało transfuzji czerwonych krwinek) lub kod 2 (melena, krwawe wymioty, krwiomocz lub hemoptysis) przez 60 dni (15,9 procent) w przypadku 12 pacjentów i 8 dni (5,2 procent) w przypadku odpowiednio 7 pacjentów. W pozostałe dni nie odnotowano krwawienia. Chociaż 10,7 procentowa różnica między podgrupami była statystycznie istotna (95 procent przedziału ufności, 5,6 do 15,8 procent), 55 z 60 dni, w których odnotowano krwotok dla grupy 12 pacjentów z dolnym progiem stosowanym tylko u 3 pacjentów – a fakt, który nie pozwolił nam wyciągnąć żadnych wniosków. Co więcej, nie było wyraźnej zależności czasowej między początkiem krwotoku a początkiem infekcji u tych trzech pacjentów.
Ponieważ dowody są niejednoznaczne, uważamy, że hipoteza Gratwohla i Tichelli jest warta zbadania w randomizowanym badaniu klinicznym, chociaż może to zająć trochę czasu. Dopóki nie uzyskamy rozstrzygających dowodów, uważamy, że nasze dane potwierdzają bezpieczeństwo obniżenia progu do 10 000 płytek krwi na milimetr sześcienny, ponieważ odsetek pacjentów z poważnym krwotokiem, przeżycia aktuarialne i liczba dni hos
[przypisy: bikalutamid, atropina, cefepim ]
[więcej w: hiperamonemia, zapalenie migdałków objawy, zapalenie nerwu twarzowego ]

0 thoughts on “Profilaktyczne transfuzje płytek krwi w ostrej białaczce szpikowej”